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各區(qū)縣醫(yī)保分局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，高新區(qū)醫(yī)保分局、財(cái)政金融局、衛(wèi)生健康事業(yè)中心，經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、財(cái)政局、淄博南部生態(tài)產(chǎn)業(yè)新城發(fā)展中心，文昌湖區(qū)財(cái)政局、地事局，市醫(yī)保中心：

為貫徹落實(shí)《關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病基本病種提高慢特病醫(yī)療保障能力的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號(hào)）文件精神，進(jìn)一步減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就規(guī)范統(tǒng)一我市門診慢特病基本病種，進(jìn)一步提高慢特病醫(yī)療保障能力有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、統(tǒng)一門診慢特病基本病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

全市職工、居民門診慢特病執(zhí)行統(tǒng)一的《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（見附件1，以下簡(jiǎn)稱《門診慢特病基本病種目錄》）。基本病種以外我市原有的15個(gè)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見附件2）。

對(duì)部分門診治療費(fèi)用相對(duì)較高、治療用藥單一、診療路徑明確的病種納入藥品單獨(dú)支付管理（見附件3，以下簡(jiǎn)稱《單獨(dú)支付病種目錄》），單獨(dú)支付藥品限國(guó)家談判藥品（含談判協(xié)議期滿后藥品）。

慢性房顫等15種我市原有門診慢特病種執(zhí)行過渡期政策，有效期至2024年12月31日，過渡期后將按照省有關(guān)規(guī)定通過普通門診統(tǒng)籌制度等予以適當(dāng)解決。其中銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化、子宮內(nèi)膜異位癥4個(gè)病種自2025年1月1日起納入門診藥品單獨(dú)支付病種。

二、穩(wěn)步提升門診待遇保障水平

《門診慢特病基本病種目錄》、《單獨(dú)支付病種目錄》及過渡期保留的門診慢特病病種統(tǒng)一執(zhí)行我市職工、居民門診慢特病待遇。門診慢特病及門診單獨(dú)支付藥品醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分、起付標(biāo)準(zhǔn)以下和支付限額以上的費(fèi)用，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)（含職工大額醫(yī)療補(bǔ)助）和醫(yī)療救助保障范圍。

穩(wěn)步提高居民糖尿病、高血壓“兩病”用藥門診保障報(bào)銷水平，政策范圍內(nèi)支付比例由60%提高至70%。

三、做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

按照“四最”“六統(tǒng)一”的要求，進(jìn)一步簡(jiǎn)化經(jīng)辦服務(wù)流程，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉，慢特病病種認(rèn)定原則上由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案后按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。對(duì)長(zhǎng)期異地居住人員等無法在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理的，可通過“淄博醫(yī)�！毙〕绦颉ⅰ皭凵綎|”APP及“山東省政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦”平臺(tái)等方式網(wǎng)上辦理認(rèn)定業(yè)務(wù)。支持具備互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展線上復(fù)診、購(gòu)藥結(jié)算、處方流轉(zhuǎn)，提升群眾門診就醫(yī)購(gòu)藥便利性。按照省局要求，統(tǒng)一門診慢特病和藥品單獨(dú)支付病種編碼，做好信息系統(tǒng)維護(hù)和測(cè)試工作，將統(tǒng)一病種納入省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。

四、加強(qiáng)監(jiān)督管理

各級(jí)各部門要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢特病認(rèn)定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)�；�金等方面的責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)行為的日常管理和監(jiān)督檢查，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高門診患者就醫(yī)結(jié)算便捷度。加強(qiáng)對(duì)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用初審全覆蓋，并不斷提高復(fù)審抽查比例。對(duì)利用門診慢特病政策騙取醫(yī)保基金的，一經(jīng)查實(shí)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉及犯罪的要移交相關(guān)部門。

本通知自2023年３月1日起執(zhí)行，我市原有政策內(nèi)容與本通知不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

2.過渡期保留門診慢特病病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

3.門診藥品單獨(dú)支付病種目錄

淄博市醫(yī)療保障局        淄博市財(cái)政局

淄博市衛(wèi)生健康委 

2023年2月27日