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序號

藥品名稱

濟南市職工首先自付比例

限定支付條件

1

注射用艾普拉唑

10%

限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者。

2

甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液

10%

限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。

3

精氨酸谷氨酸注射液

10%

限肝性腦病。

4

阿卡波糖咀嚼片

10%

5

利司那肽注射液

10%

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)�？漆t(yī)師開具處方。

6

達格列凈片

10%

限二線用藥。

7

恩格列凈片

10%

限二線用藥。

8

卡格列凈片

10%

限二線用藥。

9

麥格司他膠囊

10%

限C型尼曼匹克病患者。

10

司來帕格片

10%

限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。

11

注射用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物

10%

限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。

12

羅沙司他膠囊

10%

限慢性腎臟病引起貧血的患者。

13

羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液

10%

限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起的顯著低血容量患者。

14

多種油脂肪乳(C6～24)注射液

15%

限經(jīng)營養(yǎng)風險篩查，明確具有營養(yǎng)風險的肝功能不全（嚴重肝功能不全者除外）患者的二線用藥。消化道有功能患者使用時不予支付。

15

復方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)

15%

限經(jīng)營養(yǎng)風險篩查，明確具有營養(yǎng)風險的患者。消化道有功能患者使用時不予支付。

16

波生坦片

10%

32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。

17

利奧西呱片

10%

限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHO FC）為II-III的患者；2.動脈性肺動脈高壓（PAH）且（WHO FC）為II-III患者的二線用藥。

18

馬昔騰坦片

10%

限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。

19

沙庫巴曲纈沙坦片

10%

限慢性心力衰竭（NYHA II-IV級）患者，首次處方時應有射血分數(shù)降低的證據(jù)。

20

蘋果酸奈諾沙星膠囊

10%

限二線用藥。

21

貝達喹啉片

10%

限耐多藥結(jié)核患者。

22

德拉馬尼片

10%

限耐多藥結(jié)核患者。

23

丙酚替諾福韋片

10%

限慢性乙型肝炎患者。

24

艾爾巴韋格拉瑞韋片

10%

限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

25

來迪派韋索磷布韋片

10%

限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

26

索磷布韋維帕他韋

10%

限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

27

艾考恩丙替片

10%

限艾滋病病毒感染。

28

帕妥珠單抗注射液

20%

限以下情況方可支付，且支付不超過12個月：1.HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復發(fā)風險HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。

29

信迪利單抗注射液

20%

限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。

30

鹽酸阿來替尼膠囊

20%

限間變性淋巴瘤激酶（AlK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者。

31

呋喹替尼膠囊

20%

限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。

32

馬來酸吡咯替尼片

20%

限表皮生長因子受體2（HER2）陽性的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療。

33

蘆可替尼片

20%

限中�；蚋呶５脑�發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者。

34

奧拉帕利片

20%

限鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。

35

硫培非格司亭注射液

15%

限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細胞減少合并發(fā)熱的患者。

36

托法替布片

10%

限診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風濕病�？漆t(yī)師處方。

37

特立氟胺片

20%

限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。

38

阿達木單抗注射液

10%

限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病專科醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。

39

注射用英夫利西單抗

10%

限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病�？漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。

40

利多卡因凝膠貼膏

10%

限帶狀皰疹患者。

41

注射用尤瑞克林

10%

限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者，應在發(fā)作48小時內(nèi)開始使用，支付不超過21天。

42

烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑

10%

限中重度慢性阻塞性肺病。

43

茚達特羅格隆溴銨吸入粉霧劑用膠囊

10%

限中重度慢性阻塞性肺病。

44

注射用奧馬珠單抗

10%

限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導確診證據(jù)。

45

他氟前列素滴眼液

10%

46

地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑

20%

限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科�？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。

47

阿柏西普眼內(nèi)注射液

20%

限以下疾�。�1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。

48

地拉羅司分數(shù)片

10%

49

釓特醇注射液

10%

50

芪黃通秘軟膠囊

10%

51

冬凌草滴丸

10%

限放療后急性咽炎的輕癥患者。

52

痰熱清膠囊

10%

53

金花清感顆粒

10%

54

麻芩消咳顆粒

10%

55

射麻口服液

10%

56

參烏益腎片

10%

限慢性腎衰竭患者。

57

芪黃顆粒

10%

58

注射用益氣復脈(凍干)

10%

限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)冠心病心絞痛及冠心病所致左心功能不全II-III級的患者，單次住院最多支付14天。

59

八味芪龍顆粒

10%

限中風病中經(jīng)絡（輕中度腦梗塞）恢復期患者。

60

杜蛭丸

10%

限中風病中經(jīng)絡恢復期患者。

61

腦心安膠囊

10%

限中重度腦梗塞、冠心病心絞痛患者。

62

芪丹通絡顆粒

10%

63

芪芎通絡膠囊

10%

限中風病中經(jīng)絡（輕中度腦梗塞）恢復期患者。

64

注射用丹參多酚酸

10%

限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)腦梗死恢復期患者，單次住院最多支付14天。

65

血必凈注射液

10%

限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)重癥患者的急救搶救。

66

食道平散

10%

限中晚期食道癌所致食道狹窄梗阻的患者。

67

注射用雷替曲塞

10%

限氟尿嘧啶類藥物不耐受的晚期結(jié)直腸癌患者。