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濟醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號

各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財政局，濟南高新區(qū)社會事務(wù)局、財政局，南部山區(qū)組織人事局、財政局，先行區(qū)社會事業(yè)部、綜合管理部，萊蕪高新區(qū)社會事務(wù)管理局、財政局：

為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，提高參保人醫(yī)療保障待遇，按照基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次，現(xiàn)就職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）部分政策調(diào)整如下：

一、職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，支付比例由70%提高到80%。

二、將職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌診療項目的支付范圍擴大到與住院診療項目范圍一致。

三、提高職工醫(yī)保住院床位費最高支付標準。三級醫(yī)療機構(gòu)由40元/床日提高到50元/床日，二級醫(yī)療機構(gòu)由30元/床日提高到40元/床日，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)由20元/床日提高到30元/床日。

四、將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由24萬元提高到40萬元。

五、將職工醫(yī)保診療項目目錄中30%和40%兩檔個人自付比例，統(tǒng)一調(diào)整為20%。

六、將職工醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄中40%的個人自付比例，調(diào)整為30%。

七、對職工醫(yī)保參保人一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助金按規(guī)定支付后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分由統(tǒng)籌基金給予二次支付。個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為80%，20萬元以上(含20萬元)的部分統(tǒng)籌基金支付比例為90%，上不封頂。

八、對符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員在北京就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費，參照北京市醫(yī)事服務(wù)費的收費和報銷標準 ，門診醫(yī)事服務(wù)費按照三級醫(yī)院40元、二級醫(yī)院28元、一級醫(yī)院19元的定額標準納入職工醫(yī)保支付范圍，住院醫(yī)事服務(wù)費全額納入職工醫(yī)保支付范圍，再按規(guī)定比例報銷。其他省市實行了醫(yī)事服務(wù)費收費的，參照此原則執(zhí)行。

九、職工醫(yī)保參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)的，發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費用，個人首先自付30%，剩余部分再按職工醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

十、參加我市居民醫(yī)保的0-6周歲（含6周歲）兒童，患有聽力語言殘疾、腦癱、白內(nèi)障、智力殘疾、孤獨癥、肢殘、低視力和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明符合康復(fù)治療條件的，將其在定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合條件的康復(fù)項目和醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保支付范圍，參照門診規(guī)定病種管理。一個醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)保基金支付門診康復(fù)和醫(yī)療費用每人累計不超過3萬元。

十一、將高血壓、糖尿病納入居民醫(yī)保門診規(guī)定病種范圍，實行限額動態(tài)管理。鑒定標準和費用支付范圍參照我市職工醫(yī)保的辦法執(zhí)行。

本通知自2019年7月1日起施行，有效期至2024年6月30日。

                  濟南市醫(yī)療保障局

                    濟南市財政局

                   2019年6月13日