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各工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

      為進(jìn)一步加強(qiáng)我市工傷門診醫(yī)療管理，規(guī)范我市工傷門診醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，保障工傷職工的合法權(quán)益，保證工傷保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》、《濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》等法規(guī)及相關(guān)政策，現(xiàn)將工傷保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有關(guān)工作通知如下：

一、職工診治工傷及職業(yè)病時(shí)須持本人社保卡和《濟(jì)南市工傷認(rèn)定結(jié)論書》（或《濟(jì)南市老工傷登記表》），在工傷定點(diǎn)醫(yī)院采取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式進(jìn)行治療。一般不得進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算。

二、在省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，治療工傷時(shí)，可采取無卡方式進(jìn)行結(jié)算。

其他特殊情況刷卡不能正常結(jié)算時(shí)，也可采取無卡方式進(jìn)行結(jié)算。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因傷施治，合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，合理控制取藥量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對同一功能主治的藥物，每次取藥不得超兩種，超過規(guī)定藥量、種類和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的費(fèi)用基金不予支付。

四、定點(diǎn)醫(yī)院工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。

五、定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)合理控制檢查項(xiàng)目，不得將非工傷部位列入工傷部位進(jìn)行檢查，不得將特殊檢查項(xiàng)目(如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢查作為常規(guī)檢查。

六、2017年1月1日之后新發(fā)生并認(rèn)定的工傷需門診康復(fù)的，應(yīng)提供勞動(dòng)能力鑒定委員會出具的《康復(fù)確認(rèn)通知書》。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)有明確的康復(fù)治療方案，病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確明晰，同時(shí)按照門診康復(fù)的協(xié)議要求進(jìn)行費(fèi)用控制。

七、職工治療非工傷疾病產(chǎn)生的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。職工工傷復(fù)發(fā)或者疾病與工傷有因果關(guān)系確需治療的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。工傷復(fù)發(fā)或者疾病與工傷因果關(guān)系發(fā)生爭議的，需提供勞動(dòng)能力鑒定委員會出具的工傷復(fù)發(fā)或者疾病與工傷因果關(guān)系鑒定結(jié)論。

八、職工治療工傷需使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)履行告知義務(wù)，產(chǎn)生的費(fèi)用基金不予支付。

九、定點(diǎn)醫(yī)院為工傷職工取藥時(shí)，應(yīng)在藥品外包裝注明用法用量。

十、定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在每月前5個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)上月結(jié)算報(bào)表等資料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不符合工傷保險(xiǎn)支付規(guī)定的，應(yīng)于每月10-15日告知。定點(diǎn)醫(yī)院如有異議，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)做出書面說明。逾期未說明的，視為不合理費(fèi)用予以扣減。

十一、定點(diǎn)醫(yī)院如因系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)故障等原因不能正常聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知工傷保險(xiǎn)服務(wù)處，同時(shí)做好工傷職工的解釋工作，疏導(dǎo)其前往其他工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

                                                                                                        濟(jì)南市社會保險(xiǎn)事業(yè)中心

                                                                                                         二0二0年六月三十日